No.

신청일: 년 월 일
기관 정보	기 관 명			담당자 연락처	(Tel)	(H.P)
	주 소
대상자 정 보	성 명			성 별
	생년월일			학년/나이
	주 소			연 락 처	청소년:
					보호자:
	상 담 경 험	□ 예 (기관명: ) ·기간: 년 월 일 ~ 년 월 일) □ 아니오 * 표시 예: □
	가 족	성 명	관 계	나 이	직 업		비 고
	호소 문제 유형	□ 가족문제 □ 학업 및 진로 □ 성격
		□ 대인관계 □ 정신건강(우울, 불안 등) □ 성
		□ 일탈 및 비행 □ 생활습관 및 외모 □ 컴퓨터 및 인터넷 사용
		□ 기타 ( )
상담 받고 싶은 내용
상담장소		□ 내방 상담(센터) □ 찾아가는 상담(학교, 집 등)
상담가능시간
		(예) 월, 화, 금요일 / 16시 이후 *상담이 가능하신 요일과 시간이 많을수록 대기시간이 줄어들 수 있으니 참고바랍니다.
상기인을 밀양시청소년상담복지센터로 상담 의뢰합니다.

개인상담 신청서

	내 편이 필요한 순간 밀양시청소년상담복지센터